Como funciona a cirurgia Vasectomia?

1) Introdução

Nos últimos anos, o número de vasectomias realizadas no Brasil tem aumentado intensamente a exemplo do que ocorre com o resto do mundo desenvolvido por ser um método fácil, acessível, seguro e rápido.
Quando o casal tem o número de filhos desejados, a vasectomia é a alternativa mais inteligente como método anticoncepcional, pois o uso de preservativo, pílula anticoncepcional ou DIU até chegar a menopausa do cônjuge (que pode levar anos), não é a melhor receita em vista da própria saúde da mulher (a pílula é contra-indicada após os 35 anos de idade) sem falar no desconforto do uso do preservativo e as trocas periódicas do DIU ou a chance deste provocar infecção.

A vasectomia consiste simplesmente na interrupção de dois canais impedindo a saída dos espermatozóides dos testículos. A interrupção se faz através de 4 manobras para torná-la mais segura o que faz com que a vasectomia seja o método anticoncepcional mais eficiente entre todos existentes. O resultado da cirurgia é conferido em 30 dias através do exame de laboratório e o retorno ao trabalho se faz em 24 a 48 horas, dependendo da atividade (um fim-de-semana).

A vasectomia provoca impotência, engorda, diminui o prazer sexual? Como veremos em detalhes adiante a vasectomia não altera nada a potência ou o prazer sexual, assim como não modifica nada o organismo. Aliás, eliminando o temor de uma gravidez indesejada, o homem mais tranqüilo pode ter uma melhora no seu desempenho. O ponto negativo da vasectomia é que não se pode contar com a reversão e, portanto, deve ser muito bem pensado pelo casal para evitar arrependimentos.
Os testículos, após a cirurgia, continuam vivos e funcionantes, produzindo hormônios masculinos que chegam à corrente sangüínea através das artérias e veias testiculares.

2) Legislação

A lei que regula a cirurgia de vasectomia e ligadura tubária na mulher é a Lei do Planejamento Familiar –N.º 9263, de 12 de janeiro de 1996 (DOU 15.01.96). Alguns trechos relevantes:

Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
I- em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos.
II- §2º. É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.

A íntegra da Lei pode ser pesquisada no site www.planalto.gov.br/CCIVIL/Leis/L9263.htm

3) Anatomia

Os espermatozóides são as células que carregam o código genético e que irão fecundar o óvulo na mulher. Eles são produzidos pelos testículos e são transportados até a uretra por dois canais chamados Canais Deferentes (um para cada testículo). Na uretra, misturando-se ao líquido espermático serão eliminados (ejaculação).

Externamente, localizamos os Canais Deferentes logo acima de cada testículo (vide figura). Eles têm uma consistência mais endurecida (aspecto de espaguete cru), o que permite facilmente distingui-los das demais estruturas adjacentes que são todas muito móveis e, assim, com movimentos dos dedos o médico consegue “ trazer” os Canais Deferentes para a superfície deixando-os logo abaixo da pele.

Ao nível da Próstata, os espermatozóides se unem ao Líquido Espemático (produzido pela própria Próstata e pelas Vesículas Seminais) cuja uma das funções é a nutrição dos espermatozóides. A esta mistura damos o nome de esperma.
O esperma ejaculado é composto de aproximadamente 98% de Líquido Espemático e 2% de espermatozóide. Assim, quando se impede a saída dos espermatozóides pela vasectomia diminui apenas 2% do volume do esperma, o que não é percebido.
Os espermatozóides continuam a serem produzidos numa velocidade muito menor e, como estão retidos, vão sendo reabsorvidos progressivamente pelo organismo sem causar nenhum problema.

4) A vasectomia passo a passo

4.1) A consulta antes do procedimento

Primeiramente, é realizada uma consulta onde o médico orienta como é a vasectomia e se o pretendente está ciente de todos os passos do procedimento (como é, qual a finalidade, cuidados após o procedimento e, principalmente, verificar se o candidato está convicto da decisão e ciente da dificuldade da reversão). Através de um catálogo, mostrará os detalhes do procedimento: a anatomia, a cirurgia passo a passo, porque a vasectomia é segura, o que fazer após o procedimento, contra-indicações e todos os detalhes necessários para uma decisão consciente.

ATENÇÃO: A CONTRA-INDICAÇÃO DA VASECTOMIA É A DÚVIDA. Neste caso deve-se postergar o procedimento até que fique bem claro pelo casal o que realmente desejam levando-se em conta que a reversão da vasectomia é incerta.
Na consulta, o médico perguntará rotineiramente sobre doenças preexistentes, cirurgias prévias, medicações em uso, alergias, tabagismo, etc.
O próximo passo é o exame físico, onde o médico localiza os Canais Deferentes do paciente mostrando-lhe a facilidade de localizá-los, pois além de encontrarem-se numa posição superficial (logo abaixo da pele do escroto), eles têm uma consistência endurecida (parece espaguete cru, bem diferentes das estruturas vizinhas).
O candidato recebe material informativo e é orientado a discutir os dados sobre a vasectomia com o cônjuge. Recebe, também, uma Declaração que está ciente da dificuldade de reversão que deverá ser assinado pelo casal e entregue no dia da cirurgia.
Após a consulta, a cirurgia pode ser agendada por e-mail ou por telefone (3330-8079).
O Serviço Especializado em Vasectomia dispõe de equipe multidisciplinar (Ginecologia , Psicologia e Urologia) para a correta avaliação e informação do candidato.

4.2) O procedimento

O paciente deve chegar 30 minutos antes do horário agendado na Avenida Protásio Alves, 2289 - 5º andar (perto da Rua Barão do Amazonas) com a Declaração de Ciência assinada pelo casal. Não é necessário nenhum preparo prévio, nem jejum. Porém, não deve fazer grandes refeições nas 2 horas que antecedem o procedimento.

Não é obrigatório estar acompanhado e o paciente pode dirigir após o procedimento visto que não é utilizada medicação que altere o nível de atenção ou consciência. Usar cueca confortável (não do tipo samba-canção), nem folgada nem apertada.
Na sala de procedimentos, é fornecido avental e realizada a raspagem de pêlos (restrita à área do procedimento).

O paciente fica confortavelmente deitado e o médico faz a anti-sepsia com um líquido aquoso a base de iodo.
Coloca-se panos esterilizados em volta do escroto e aplica-se a anestesia local numa área localizada entre a base do pênis e o testículo. ATENÇÃO: a agulha é hipodérmica, ou seja, de pequeno calibre, bem menor que a utilizada em injeções musculares e a anestesia é feita somente na pele do escroto. O desconforto da anestesia é mínimo e pode ser comparado a uma picada de formiga. O testículo não precisa anestesiado.

Após a anestesia fazer efeito (aproximadamente 2 minutos) a área escrotal onde será realizado o procedimento fica insensível.
Os Canais e as estruturas adjacentes são muito móveis e, assim, com movimentos dos dedos o médico consegue “trazer” os Canais Deferentes para a superfície e isolá-los das demais estruturas deixando-os logo abaixo da pele.
A abertura da pele é feita pela técnica de punção e alargamento ou por incisão conforme a melhor conveniência (depende da espessura da pele, mobilidade e espessura do canal), mas em qualquer caso o tamanho da abertura é em torno de 7 milímetros.
O Canal Deferente é tracionado para fora da abertura na pele e procede-se à interrupção do mesmo, tecnicamente chamado de ligadura. A ligadura se faz através de 4 manobras para evitar que o organismo tente regenerar o caminho dos espermatozóides:

1. CORTE do Deferente;
2. CAUTERIZAÇÃO das extremidades do Canal com a intenção de provocar uma cicatrização dentro do canal por queimadura que é muito eficiente em obstruí-lo;
3. Colocação de FIO INABSORVÍVEL nas duas extremidades: “amarrar as pontas”;
4. SEPULTAMENTO: esta manobra visa afastar uma extremidade da outra, deixando o coto proveniente do testículo encoberto por uma camada de tecido isolando-o do outro coto.

Após esta 4ª manobra o procedimento está pronto em um lado, o que demora em torno de 15 a 20 minutos. Às vezes, para permitir uma cicatrização mais rápida é dado um ponto interno com fio absorvível (não necessita ser retirado). É repetido o procedimento no outro lado.
O curativo é desnecessário e, neste momento, o paciente recebe as últimas instruções do médico.

TÉCNICA CHINESA: a única diferença desta técnica é a abordagem dos canais que se faz por uma única via no meio do escroto e por punção e alargamento. No Serviço Especializado em Vasectomia, utilizo esta técnica somente quando há muita mobilidade dos Canais Deferentes, caso contrário, foi observado maior desconforto no pós-operatório em virtude da mobilização forçada dos canais.

4.3) Instruções após o prodedimento

CURATIVO: não é necessário. São fornecidas gazes que são colocadas na região escrotal e presas pela própria cueca. Conforme a necessidade, vão sendo descartadas aquelas mais próximas da pele.

BANHO: pode ser tomado no mesmo dia, apenas cuidando que não caia água em abundância sobre a região escrotal (tomar banho puxando a água com as mãos).

RELAÇAÕ SEXUAL: pode ser reiniciada assim que a sensibilidade da área escrotal (que naturalmente fica aumentada após o procedimento) diminua, o que acontece em torno de 3 a 5 dias. Logo após o procedimento, o homem ainda está fértil porque os espermatozóides que já haviam passado o ponto da obstrução estão ainda sendo eliminados na ejaculação e, normalmente, são completamente eliminados a partir de 8, podendo ser necessário até 20 ejaculações. ATENÇÃO: até ser realizado o exame de esperma comprovando a total eliminação dos espermatozóides, o casal deve considerar que estão plenamente férteis e, portanto, devem usar método anticoncepcional.

MEDICAÇÕES: é prescrito um anti-inflamatório ou analgésico que auxilia numa recuperação mais confortável. O uso destes é opcional.

ATIVIDADE FÍSICA E TRABALHO: após o procedimento o paciente deverá ficar em repouso, sentado ou deitado confortavelmente, podendo caminhar quando necessário. Na primeira semana não deve praticar nenhum esporte. Conforme a atividade que desempenha no trabalho retorna de 24 a 72 horas (um fim-de-semana).

CUIDADOS GERAIS: cuidar traumatismo na área genital (batidas, crianças pequenas que vêm ao colo, etc.).

É fornecido o número do telefone celular do Dr. Alexandre Rotband, disponível 24 horas. Seu telefonema será muito bem-vindo.

4.4) Complicações

Numa série de 6.248 casos realizados* verificou-se:

1 - Pequenos hematomas: 0,3%. Pequenos sangramentos são reabsorvidos pelo organismo e não requerem intervenção;
2 - Infecção local: 2,9%. A maioria de pequena monta (vermelhidão ao redor da abertura da pele com resolução espontânea);
3 - Epididimite congestiva: 4,8%. Acontece pela própria razão da vasectomia, ou seja, com a obstrução dos Canais Deferentes pode acontecer, em alguns casos, a ingurgitação do epidídimo pela retenção dos espermatozóides. É tratado apenas com gelo e eventualmente com antiinflamatório oral;
4 - Granuloma espermático: 2,2%. O vazamento de espermatozóides pelo coto do Canal Deferente que vem do testículo provoca a formação do granuloma, um tipo de uma bolsa que envolve estes espermatozóides e pode provocar dor. É tratado com analgésico e antiinflamatório. Em casos rebeldes, raros ao tratamento, é necessário intervenção para o alívio da dor.
Como podemos verificar por esta extensa série, as complicações são infreqüentes e sem gravidade, a maioria sendo resolvida com medidas medicamentosas ou gelo. Não houve nenhum caso de gravidez após vasectomia.

* Schmidt, S.S. Vasectomy by section, luminal fulguration and fascial interposition: results from 6248 cases. British Journal of Urology (1995), 76, 373-375

4.5) Segurança da Vasectomia

A vasectomia é o método anticoncepcional mais eficaz entre todos os atualmente disponíveis. Estatisticamente ocorre uma falha a cada 2000 casos, enquanto a “pílula” (anticoncepcional oral) falha 1 vez a cada 100 casos. E, através do exame de esperma a se realizar em torno de 30 dias após o procedimento , descobre-se a eventual falha em tempo para a correção necessária.
É possível atingir este grau de segurança graças à técnica mundialmente consagrada das 4 manobras obstrutivas sobre os Canais Deferentes (vide Vasectomia passo a passo).

4.6) Reversão

Em torno de 5 a 7% dos homens se arrependem de terem feito a vasectomia e as causas principais são: o desejo simples de ter mais filhos, a separação do casal e a constituição de nova família ou a morte de filho ou esposa.
Por isso, é feita a entrevista inicial para esclarecimento das vantagens que a vasectomia proporciona, mas, também, desta desvantagem que é a dificuldade da reversão (menos de 50% de chance de sucesso e custo elevado em função do material a ser utilizado).

Sempre muito polêmico, a questão da reversão deve ser abordada sobre dois prismas. Primeira questão é a possibilidade da reversão anatômica, que é a junção dos Canais Deferentes para que os espermatozóides voltem a ser transportados dos testículos até a uretra para então serem ejaculados. Este passo evoluiu muito com os equipamentos de magnificação de imagens (lupa e microscópio cirúrgico), novos fios e instrumentos cirúrgicos delicados e treinamento do cirurgião. Porém, observa-se que mesmo que o esperma seja reabitado por espermatozóides, isso não garante a gestação do cônjuge.

Esta é a segunda questão: a reversão de fato, ou seja, a obtenção da gestação. Para isso é necessário que haja o retorno dos espermatozóides ao esperma através da cirurgia de reversão e que estes espermatozóides estejam íntegros e aptos para conseguirem migrar e penetrar o óvulo feminino. Os estudos mostraram que quanto mais tempo se passa da vasectomia até a reversão, menor a chance de efetivar uma gestação que é calculada de uma forma geral em 30 %. A incapacidade dos espermatozóides acontece por um mecanismo que o próprio organismo masculino ataca os espermatozóides que estavam retidos pela vasectomia prejudicando seu perfeito desempenho mesmo após a reconstituição dos Canais Deferentes.

ATENÇÃO: o código genético que os espermatozóides possuem não é modificado ou atacado nesse processo. Portanto, não há aumento do risco para má formação genética a gestação resultante de uma reversão de vasectomia.